L'idée d'ajouter des nutriments aux aliments, pour le plus grand bien d'une population, n'est pas nouvelle. Dans le monde entier, nous le faisons depuis plus d'un siècle. Les aliments de base qui ont été transformés et raffinés, tels que le maïs, la farine et le riz, constituent une si grande partie de notre alimentation que, pour de nombreux gouvernements, il est logique d'examiner s'ils manquent de certains nutriments particuliers et de remplacer simplement les nutriments perdus lors de la transformation.
C'est une pratique qui est particulièrement pertinente si l'aliment était une bonne source de nutriment au départ, avant toute transformation.
Mais on peut aussi y ajouter d'autres bonnes choses : Les mêmes aliments de base sont également un moyen pratique d'administrer une micro-nutrition ciblée lorsque des carences créées par une mauvaise alimentation peuvent entraîner des problèmes de santé spécifiques chez les groupes vulnérables.
Le sel, le sucre, l'huile et le lait sont tous utilisés comme vecteur d'enrichissement dans certaines parties du monde où des carences nutritionnelles ont été identifiées.
Très peu d'aliments bruts produits industriellement échappent à une transformation sous une forme ou une autre. Le lait est pasteurisé par exemple, le sel peut être iodé, l'eau fluorée, nous sommes donc habitués à ce que ce genre d'intervention se fasse en notre nom.
Ce n'est pas de notre ressort, mais nous l'acceptons comme une amélioration bénéfique et civilisée de nos aliments de base.
Taille unique
Cependant, la fortification a tendance à être une solution universelle. Des communautés différentes dans différentes parties du monde auront des régimes alimentaires différents, une diversité alimentaire, des cultures, un climat, des styles de vie différents et un certain nombre d'autres facteurs qui affecteront leurs besoins nutritionnels.
L'ajout de tout élément nouveau à la recette sera toujours examiné de près et c'est là que la fortification peut parfois diviser l'opinion. C'est l'antithèse du choix, mais nous devons choisir. La décision binaire de fortifier s'applique alors à tous, qu'ils en bénéficient ou non. En tant que telle, elle peut être perçue par certains comme un instrument brutal. Il s'agit d'une solution de type "tout ou rien", mais qui a également des conséquences importantes.
Prenons l'exemple du sel, l'un des ingrédients les plus fréquemment utilisés dans l'alimentation.
La carence en iode est un problème de santé publique majeur qui peut être résolu à peu de frais en ajoutant volontairement de petites quantités d'iode au sel de chlorure de sodium.
Le sel a été enrichi en iode pour la première fois aux États-Unis dans les années 1920 pour prévenir le goitre (hypertrophie anormale de la glande thyroïde) chez les écoliers de l'Ohio. Depuis, de nombreux pays ont adopté des lois stipulant que le sel doit être iodé pour la consommation humaine. En fait, le Royaume-Uni est l'un des rares pays européens à ne pas avoir de réglementation sur l'iodation du sel. Pourtant, la carence en iode touche encore environ deux milliards de personnes dans le monde et constitue la principale cause évitable de déficiences intellectuelles et de troubles du développement.
Enrichissement de la farine
Au Royaume-Uni, la farine est un véhicule évident pour l'enrichissement, car elle présente les taux de consommation les plus élevés de tous les groupes de la population adulte, avec environ 90 % des personnes consommant des produits contenant de la farine1.
L'enrichissement de la farine est devenu courant au cours de la première et de la deuxième guerre mondiale afin de prévenir les carences nutritionnelles au sein de la population, à une époque où les régimes alimentaires étaient plutôt limités dans leur diversité nutritionnelle.
Lorsque la farine blanche a été enrichie en calcium pour la première fois en 1941, c'était pour prévenir le rachitisme, fréquent chez les femmes qui s'engageaient dans l'armée de terre. L'enrichissement de la farine était donc un moyen d'apporter davantage de calcium dans l'alimentation à une époque où les produits laitiers étaient rares.
Depuis lors, la fortification a été inscrite dans la législation britannique par un processus progressif. Le National Loaf, introduit pendant la Seconde Guerre mondiale par la Federation of Bakers, était un pain fabriqué à partir de farine de blé (un peu comme la farine brune) mais enrichi en calcium et en vitamines.
Il était nécessaire pour faire face aux pénuries de farine en temps de guerre causées par la limitation de la navigation marchande, qui, en 1942, était principalement importée à cette époque. Cette farine grossière et riche en son produisait un pain qui avait tendance à être dense, granuleux et fade au goût, mais qui était aussi étonnamment nutritif, donnant aux alliés suffisamment de vigueur pour aller de l'avant et gagner la guerre.
Le pain a finalement été supprimé, au grand soulagement de la plupart de ceux qui l'avaient consommé, et les contrôles sur la mouture de la farine blanche ont été levés en 1953. Mais cela a laissé un vide nutritionnel, car la présence de vitamines et de minéraux était naturellement plus élevée dans les céréales complètes utilisées pour la fabriquer. Des réglementations ont donc été introduites pour ajouter du fer, de la thiamine et de la niacine, et pour poursuivre l'ajout de calcium dans toutes les farines de blé (sauf la farine complète).
Et c'est à peu près là où nous en sommes aujourd'hui, ici au Royaume-Uni, avec les quantités exactes de ces quatre nutriments de base inscrites dans la réglementation britannique de 1998 sur le pain et la farine.
Un choix pour le "vrai" pain
Aujourd'hui, 84 pays dans le monde fortifient les céréales moulues afin d'assurer un niveau de base de nutrition essentielle. Il est désormais généralement admis qu'il s'agit d'une composante essentielle de la prévention des maladies engendrées par la malnutrition. (source, FFI).
Ici au Royaume-Uni, la fortification a cependant quelques détracteurs assez bruyants, principalement parmi les puristes de l'alimentation, mais certains groupes de pression alimentaires continuent de remettre en question la pertinence de la fortification décrivant le concept comme une falsification des ingrédients bruts avec de simples nutriments "symboliques".
Chris Young, de la campagne Real Bread de Sustain, m'a donné son avis sur le sujet. Il estime que chacun a le droit de choisir de manger du vrai pain, c'est-à-dire du pain fabriqué sans l'utilisation de soi-disant auxiliaires technologiques ou d'autres additifs artificiels. Ainsi, d'un point de vue, l'enrichissement est une nutrition de masse, d'un autre, une contamination. Ou pire, une médication de masse.
Malheureusement, la malnutrition, en particulier dans les groupes socio-économiques les plus défavorisés, est un problème qui n'a jamais cessé d'exister et qui est de plus en plus caché.
De façon perverse, de nombreuses populations à travers le monde vivent désormais dans un environnement de surconsommation, où les apports caloriques dépassent les dépenses énergétiques et où les apports de certains micronutriments (comme le fer, l'acide folique et la vitamine D) dans plusieurs populations seraient inférieurs aux recommandations2.
Aux États-Unis, dans une étude réalisée en 2018 à la Booth School of Business de l'Université de Chicago, des chercheurs ont développé un indice de santé pour mesurer le contenu nutritionnel des achats d'épicerie des ménages. L'indice s'est amélioré cinq fois plus pour les ménages à haut revenu que pour les ménages à faible revenu entre 2012 et 2015, par rapport à 2004 à 2007 – ce qui indique que l'écart nutritionnel entre les riches et les pauvres se creuse, même dans les pays riches.
Ainsi, la perspective plus large, qui est généralement acceptée par les gouvernements, est que l'enrichissement des aliments devrait être utilisé pour améliorer la santé et le bien-être d'un large éventail de la population, même si seulement un sous-ensemble de la population a besoin d'une nutrition supplémentaire, et surtout si elle est utilisée pour cibler des carences nutritionnelles spécifiques conduisant à des problèmes de santé évitables tels que les troubles congénitaux.
Le grand débat sur les folates au Royaume-Uni
La vitamine B9 est un nutriment essentiel qui se présente principalement sous forme de folate et d'acide folique.
L'acide folique est un nutriment naturel que l'on trouve en abondance dans certains aliments tels que les épinards, la marmite et le foie, les brassicas, les céréales complètes (et bien d'autres).
Toutes les preuves, et il y en a beaucoup sur le sujet, issues d'essais menés depuis des décennies, ont démontré sans l'ombre d'un doute qu'une supplémentation en acide folique avant et pendant les premiers stades de la grossesse peut réduire le risque pour le fœtus de développer des anomalies du tube neural (ATN), telles que le spina-bifida et l'anencéphalie2.
Pourtant, selon les chiffres du gouvernement, on estime que 90 % des femmes âgées de 16 à 49 ans ont un statut en folates inférieur au niveau recommandé pour réduire le risque d'avoir une grossesse affectée par des ATN3.
L'enquête nationale sur l'alimentation et la nutrition au Royaume-Uni (2017) a également indiqué que le folate moyen des globules rouges était le plus faible dans les zones socio-économiquement défavorisées. C'est un candidat évident pour la fortification, car l'un des principaux défis de la supplémentation est que près de la moitié des grossesses ne sont pas planifiées, de sorte que les femmes ne complètent pas nécessairement leur alimentation jusqu'à ce qu'il soit trop tard.
Bien que certains aliments, tels que les céréales pour petit-déjeuner, soient volontairement enrichis en acide folique, ces aliments enrichis ne sont pas systématiquement consommés par toutes les couches de la population et peuvent ne pas atteindre les femmes des zones les plus défavorisées à faibles revenus, qui ont également tendance à avoir des apports plus faibles en folates d'origine naturelle4.
Lenteur de la réaction
Le gouvernement britannique a reçu un avis positif de son propre comité consultatif scientifique sur la nutrition (SACN) en faveur de la fortification obligatoire, mais il a jusqu'à présent tardé à donner suite à cet avis. Et ce, en dépit d'une vague de soutien de la part de nombreux autres organismes consultatifs en faveur d'une proposition qui gagne du terrain au Royaume-Uni depuis plus de 10 ans.
Le lancement d'une consultation gouvernementale en la matière a été initialement annoncé par le ministre de la Santé publique, lors de la semaine de sensibilisation au spina-bifida et à l'hydrocéphalie en octobre 2018, et initié en juin 2019. Depuis lors, cependant, les progrès ont été limités.
Une énorme réponse est revenue des organismes de l'industrie de la meunerie, des agences de nutrition et des organisations médicales. Plus récemment, en mars 2020, le Royal College of Nursing a publié une déclaration de consensus soutenant l'enrichissement obligatoire de la farine en acide folique. La déclaration, soutenue par le Royal College of Midwives, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, la British Medical Association, la British Dietetic Association, (pour n'en citer que quelques-uns) expose clairement leur position :
"Cela fait des décennies que les avantages de l'introduction de la fortification obligatoire [de l'acide folique] sont connus et le retard dans l'introduction de cette mesure a conduit à des mort-nés, des décès néonatals, des handicaps et des interruptions de grossesse évitables….
Nous demandons instamment au gouvernement de mettre en œuvre cette mesure sans délai."
Des réductions vertigineuses
C'est assez déconcertant. Dans le monde entier et sur une période d'environ 20 ans, plus de 80 pays ont adopté l'acide folique comme fortifiant obligatoire pour le blé, le riz et le maïs, mais pas encore le Royaume-Uni. Les résultats des programmes de fortification dans la région du Golfe arabe, et au-delà, démontrent l'efficacité et les avantages pour la santé publique de la fortification obligatoire des aliments.
Depuis l'introduction de l'ajout obligatoire d'acide folique à la farine de blé en 1996, le Sultanat d'Oman a signalé une réduction stupéfiante de 70 % des cas de spina-bifida5.
L'enrichissement obligatoire en acide folique des produits céréaliers a débuté aux États-Unis en 1998. Il a contribué à une réduction de 36 % des ATN entre 1996 et 2006, ce qui a permis de prévenir environ 10 000 grossesses affectées par des ATN en une décennie et d'économiser 4,7 milliards de dollars en coûts directs5. Des données récentes provenant de la Food Fortification Initiative (FFI), basée aux États-Unis, rendent encore plus évidents les arguments en faveur de l'acide folique dans le monde entier.
Alors, étant donné tout ce que nous savons sur le sujet, pourquoi le gouvernement britannique n'est-il toujours pas en mesure de s'engager sur un calendrier de mise en œuvre de la fortification en acide folique ?
Bien qu'il s'agisse avant tout d'une question de santé publique, je me suis demandé si le directeur de UK Flour Millers, Alex Waugh, était en mesure d'offrir un point de vue de l'industrie de la meunerie : "C'est une question chargée en ce qui concerne les clients et les consommateurs.
"Au départ, je pense qu'il y avait quelques inquiétudes quant aux effets négatifs potentiels dans certains autres groupes. Mais il semble qu'elles aient été prises en compte. Le consensus médical est que ce serait bénéfique. Mais en même temps, il y a un certain état d'esprit dans le public, qui peut être modifié en raison des événements de l'année dernière, contre l'idée de ce qui serait décrit comme une sorte d'intervention médicale, une médication de masse.
"C'est le genre de terminologie que les gens utiliseraient, le langage est émotif, mais si vous substituez la nutrition à la médication, cela ne semble pas si mauvais : La nutrition de masse semble être une bonne chose. À l'heure actuelle, si vous parlez de vaccination-médication de masse, cela ne semble pas si mal en fait."
Il est certain que les additifs alimentaires ont eu mauvaise réputation.
Il y a aussi un certain état d'esprit dans le public, explique Alex, qui pourrait être modifié en raison des événements de l'année dernière, "… contre l'idée de ce qui pourrait être décrit comme une intervention médicale", explique Alex Waugh.
Dans le monde de l'alimentation, la tendance est clairement à l'étiquetage propre et à la lutte contre la transformation, aux aliments complets et au statut biologique.
"Les gens n'aiment pas l'aspect de tout ce qui est ajouté à leur nourriture et considèrent tout ce qui est ajouté comme mauvais, même si cela peut leur être bénéfique", a-t-il ajouté.
Dans cette optique, l'acide folique n'est qu'un ingrédient de plus sur la mauvaise liste, alors qu'il s'agit simplement d'un autre nutriment naturel.
Alternative à la fortification
Le groupe de pression alimentaire britannique Sustain est une alliance d'organisations, dont la Real Bread Campaign. Il s'oppose à toute fortification obligatoire et fait plutôt campagne pour un système alimentaire sain et durable.
Sans prendre spécifiquement position sur l'acide folique, Sustain qualifie le "soi-disant enrichissement" de la farine moulue au Royaume-Uni d'approche "sparadrap", qui, selon lui, ne tient pas compte des raisons sous-jacentes pour lesquelles certaines personnes ont ou risquent d'avoir un régime alimentaire déficient sur le plan nutritionnel.
Il préconise plutôt des alternatives à l'enrichissement qui pourraient améliorer l'absorption de folate / acide folique, comme l'amélioration de la cuisine et l'éducation à une alimentation saine dans les écoles, l'augmentation des niveaux minimums de folate d'origine naturelle (et d'autres micronutriments) dans la farine et les programmes visant à rendre les aliments plus sains plus abordables et accessibles, tout en freinant la promotion des aliments moins sains.
Sustain aimerait également voir une réglementation plus stricte des méthodes de cuisson du pain dans le but d'augmenter la teneur en nutriments naturels et fait pression pour qu'une série de mesures soient mises en œuvre, comme l'augmentation des investissements dans la recherche sur la sélection des céréales, dans le but d'augmenter la densité des micronutriments, plutôt que de se limiter au rendement et aux niveaux de protéines.
Elle a appelé à une révision complète des techniques de mouture industrielle afin de conserver des niveaux plus élevés de ces micronutriments naturels, un argument qui repose sur la croyance populaire selon laquelle les meules de pierre traditionnelles broient le grain plus doucement et à une température plus basse que les grands moulins à rouleaux industriels.
Ces objectifs sont certainement louables, mais la question de savoir si ces mesures sont crédibles ou réalistes, ou si elles ne sont que des distractions, reste ouverte.
Par exemple, les recherches sur la meunerie montrent que les moulins à pierres fonctionnent généralement à des températures beaucoup plus élevées que les moulins à rouleaux – jusqu'à 90°C/194°F pour les pierres contre 35°C/95°F pour les moulins à rouleaux. Les moulins à cylindres fonctionnent de manière si efficace que la farine qu'ils produisent n'est maintenue que brièvement à des températures élevées, tandis que les moulins à pierres mettent plus de temps à réduire le grain en particules de farine (cela pourrait également expliquer pourquoi certaines données montrent que la farine moulue sur pierre présente une plus grande perte d'acides aminés et de graisses saines)6.
Les consommateurs sont-ils convaincus ?
Et donc, le débat sur les folates revient à la question fondamentale : La nature polarisante de la fortification.
Malgré les preuves irréfutables des avantages de l'enrichissement en acide folique pour la santé publique, il se peut que les consommateurs ne soient toujours pas convaincus, de sorte que les politiciens pèsent les arguments réels et perçus. Le véritable défi pour les politiciens, et l'argument, est que le groupe de bénéficiaires, c'est-à-dire les personnes impliquées dans des grossesses qui pourraient être affectées par des ATN, est relativement petit.
Le très honorable Lord Rooker a été président de la Food Standards Agency (FSA) du Royaume-Uni de 2009 à 2013 et, à 79 ans, plutôt que de se reposer, il reste une voix puissante à la Chambre des Lords.
Il a régulièrement soulevé la question de l'acide folique au parlement depuis qu'il a quitté son poste ministériel à la FSA, pressant le gouvernement de prendre une décision sur ce qu'il considère désormais comme une question urgente.
Le 30 juin 2015, Lord Rooker a présenté le projet de loi de la Chambre des Lords visant à modifier les règlements de 1998 sur le pain et la farine afin d'exiger que la farine soit enrichie en acide folique. Mais à ce jour, a-t-il expliqué, le gouvernement n'a toujours pas publié le résultat de la consultation de 2019. Il a de nouveau soulevé la question en septembre de l'année dernière, mais a décidé d'attendre en raison de la situation de Covid et a entrepris de la soulever à nouveau lors des questions des Lords le 23 mars 2021, juste trois jours après la Journée mondiale de la farine
Dans son courriel candide, Lord Rooker a déclaré Le ministère de la Santé (DoH) avait auparavant considéré que le problème était relativement faible en termes d'incidences d'ATN : " 1000 grossesses touchées chaque année et une moyenne de trois naissances d'ATN vivantes par semaine ", qui avaient été gérées dans le passé par des interruptions de grossesse. "Cela fait beaucoup d'interruptions de grossesse", a-t-il noté.
Et, fait dévastateur, l'interruption de grossesse n'est même pas une solution partielle : Les ATN peuvent également entraîner une fausse couche, un décès peu après la naissance ou un handicap à long terme plus ou moins grave pour le bébé. Le nombre réel de grossesses touchées est probablement plus élevé, car certaines femmes font des fausses couches avant le diagnostic et certains cas très mineurs de spina bifida peuvent rester non détectés.
La pression en faveur de la fortification ne peut qu'augmenter
Peu de gens seraient en désaccord avec le fait qu'il vaut mieux prévenir que guérir. Ou dans ce cas, mieux que l'interruption volontaire de grossesse après un diagnostic prénatal. Mais l'acide folique n'est pas non plus une panacée ou une panacée. Cette tragique impasse morale et politique se résume-t-elle vraiment à un choix entre la fortification et l'interruption de grossesse ?
Sustain a bien sûr tout à fait raison. Nous devrions contrôler la surtransformation des aliments pour préserver leur contenu en nutriments, et nous aurions certainement tous intérêt à manger plus de céréales complètes et de pains fermentés qui contiennent naturellement des niveaux plus élevés de toutes les bonnes choses, pas seulement de l'acide folique.
Mais malheureusement, Sustain prêche surtout à des convertis. L'éducation diététique devrait et doit être une priorité pour la santé de notre nation, mais l'augmentation des apports en nutriments essentiels par le seul biais de l'alimentation est difficile à imposer et l'éducation prend des années pour changer les comportements.
Si l'acide folique doit être introduit, ce sera probablement dans le cadre de la législation existante, auquel cas toutes les farines complètes (celles dont le taux d'extraction est supérieur à 85 %) et celles produites par les petits moulins artisanaux seront probablement exclues des règles.
La campagne "Real Bread" pourrait avoir le beurre et l'argent du beurre.
Avec une population mondiale qui devrait atteindre 9,5 milliards d'habitants d'ici à 2050 et qui dépend plus que jamais des céréales moulues pour son alimentation, l'intérêt pour la fortification ne peut que s'accroître.
Nous vivons dans un monde où nous dépendons des céréales moulues industriellement pour la majeure partie de notre apport nutritionnel. La pauvreté alimentaire et la malnutrition sont des statistiques en hausse : C'est pourquoi nous avons besoin de la fortification.
En l'état actuel des choses, le gouvernement britannique a largement ignoré d'agir de manière décisive par rapport à cette anomalie congénitale évitable et n'a appliqué aucun sens de l'urgence à la prévention des MTN. Il y a eu une course mondiale pour vacciner les populations âgées contre la Covid19, mais devrions-nous maintenant profiter de cette occasion pour prendre soin de ceux qui sont à l'autre bout de leur vie, la pré-génération plus jeune ? S'il y a jamais eu un moment pour prendre le taureau par les cornes, n'est-ce pas maintenant ?
